Nachweisformular zur Installation einer Split-Klimaanlage

Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus und senden Sie es vor dem Kauf an info@koenig-xtrade.de zurück. Der Kauf des Klimageräts ist erst nach erfolgreicher Prüfung möglich (gemäß EU-F-Gas-Verordnung).

A) Kundendaten
Name / Firma:	___________________________________________
Anschrift:		___________________________________________
PLZ / Ort:		___________________________________________
Telefon:		___________________________________________
E-Mail:		___________________________________________
Bestell-Nr. (falls vorhanden):	__________________________

B) Gerätedaten
Hersteller:		Mitsubishi Electric
Modell / Typ:	___________________________________________
Seriennummer (falls vorhanden):	_________________________
Kältemittel:		________________________________________
Leistung (kW):	__________________________________________
Lieferumfang / Zubehör:	_________________________________

C) Installationsnachweis
Bitte bestätigen Sie, dass die Installation durch ein zertifiziertes Unternehmen erfolgt und fügen Sie ggf. Nachweise/Urkunden als Anhang bei.
Ausführendes Unternehmen:	_______________________________
Ansprechpartner / Monteur:	______________________________
Zertifikats-Nr. (F-Gase / Kältemittel):	_________________
Geplantes Installationsdatum:	___________________________
Ort der Installation:	__________________________________

D) Erklärungen
Bitte ankreuzen:
[] Die Installation erfolgt durch ein zertifiziertes Fachunternehmen.
[] Der/die Unterzeichner/in bestätigt die Richtigkeit der Angaben.

Ort, Datum:		________________________________________
Unterschrift (Stempel, falls vorhanden):	________________

Hinweis: Bitte senden Sie dieses Formular als Anhang (PDF/JPG/PNG) an info@koenig-xtrade.de. Nach positiver Prüfung erhalten Sie den individuellen Zahlungslink.